Les besoins en vitamine D

Les besoins en vitamine D

Les besoins en vitamine D sont encore plus difficiles à définir que pour les

autres nutriments, et ceci pour deux raisons :

• contrairement aux autres vitamines, les réserves en vitamine D dépendent

en majorité de sa production endogène dans les couches profondes de l’épiderme,

et ne peuvent donc pas être déduites des apports alimentaires mesurés dans une

population bien portante ;

• la vitamine D a maintenant une grande diversité de fonctions reconnues,

lesquelles débordent largement ses effets classiques sur l’absorption du calcium et

du phosphore et sur la minéralisation osseuse. Parmi ces «nouvelles» fonctions,

les plus remarquables concernent les processus de prolifération/différenciation cel

 

lulaire,

principalement ses effets anti-tumoraux et anti-cancéreux, et les fonctions

immunitaires, principalement ses effets immuno-suppresseurs.

I. Besoins en vitamine D et apport nutritionnels conseillés

Jusqu’à récemment, les besoins en vitamine D étaient estimés à partir des

quantités de vitamine D nécessaires pour corriger les signes cliniques, biologiques

et radiologiques d’une carence en vitamine D (1,2). Sur cette base, un besoin

moyen de 10-15 microgrammes/jour a été proposé pour un sujet mis en condition

de non production endogène, c’est-à-dire non exposé à la lumière solaire aux heures

(10 heures-15 heures) et pendant les mois (mai à septembre) où l’intensité du

rayonnement ultraviolet efficace pour la synthèse cutanée est la plus élevée (1).

Pour un sujet normalement exposé à la lumière solaire, on estime que 50 à 75 %

des réserves sont fournis par la production cutanée, d’où les apports nutritionnels

conseillés en France de 5 microgrammes/jour chez l’adulte (2). Ces ANC sont plus

élevés chez les femmes enceintes et les enfants de moins de 3 ans pour tenir compte

à la fois de l’accroissement des besoins pendant la croissance pré- et post-natale

et d’une plus faible exposition solaire dans ces populations (2). Ils sont également

plus élevés chez les personnes âgées, en raison d’un certain degré de résistance à

la vitamine D et de la faible exposition solaire chez ces personnes (2).

Les mises au point de l'IFN

Institut

Français

pour la Nutrition

II. Besoins en vitamine D et valeurs circulantes de 25-hydroxyvitamine D

La vitamine D, absorbée dans l’intestin ou produite dans la peau, n’agit qu’après avoir été transformée dans le

foie en sa «forme de réserve», la 25-hydroxyvitamine D, puis, principalement dans le rein, en sa «forme active» la 1,25-

dihroxyvitamine D (1).

Depuis plus de 30 ans, et de façon consensuelle, les valeurs circulantes de 25-hydroxyvitamine D sont consi

 

dérées

comme étant le reflet le moins infidèle des réserves en vitamine D, celles-ci étant peu accessibles car localisées

principalement dans le tissu adipeux, le foie et le muscle (1,3). Jusqu’à il y a environ une dizaine d’années les valeurs

circulantes de 25-hydroxyvitamine D, et donc les réserves en vitamine D, étaient jugées « satisfaisantes » si elles se

situaient dans la zone trouvée dans une population en bonne santé (moyenne ± 1 ou 2 déviations standard). L’exposition

solaire influençant les réserves en vitamine D, les valeurs «satisfaisantes» de 25-hydroxyvitamine D différaient donc selon

que le prélèvement de sang avait été fait en été-automne ou en hiver-printemps.

Plus récemment, la notion de «valeur normale» a été remplacée par celle de « seuil optimal » des valeurs circu

 

lantes

de 25-hydroxyvitamine D. Il a fallu dès lors définir quels effets de la vitamine D allaient être pris en compte pour la

définition d’un tel seuil optimal.

III. Quel seuil «optimal» de 25-hydroxyvitamine D et quels apports de vitamine D pour assurer et maintenir une

homéostasie phospho-calcique et une minéralisation osseuse satisfaisantes ?

Les multiples dosages de 25-hydroxyvitamine D effectués depuis plus de 30 ans chez des nouveau-nés, nourrissons

et enfants présentant des signes cliniques de rachitisme carentiel (déformations squelettiques et/ou signes neurologiques

résultant d’une hypocalcémie) montrent l’association de ces signes avec des valeurs de 25-hydroxyvitamine

D inférieures à 10-12 ng/ml, soit 25-30 nmol/l (1,3). Et il est largement admis que des doses minimales de 10-15 microgrammes/

jour de vitamine D suffisent à corriger ces signes de carence.

De telles études n’ont pas pu être menées chez l’adulte, l’hypocalcémie et les altérations osseuses liées à une

carence en vitamine D étant exceptionnellement observées dans cette tranche d’âge.

En revanche, une fraction non négligeable de personnes âgées, le plus souvent en institution, présente des signes

radiologiques et biologiques d’ostéomalacie carentielle. Dans ces populations, comme chez l’enfant, les formes sévères

de carence sont observées avec des valeurs de 25-hydroxyvitamine D inférieures à 10-12 ng/ml, soit 25-30 nmol/l

(3). Mais de nombreuses études d’association suggèrent un risque de fracture et d’aggravation de la perte osseuse chez

les femmes de plus de 55 ans et les hommes de plus de 65 ans ayant des valeurs de 25-hydroxyvitamine D inférieures

à 20-32 ng/ml (50 à 80 nmol/l) (3,4). De plus, plusieurs études d’intervention randomisée contre placebo suggèrent que

l’apport optimal de vitamine D permettant de réduire ce risque est de 20-25 microgrammes/jour, donc bien supérieur aux

ANC actuels, et bien supérieurs à ce qu’apporte l’alimentation courante en France.

IV. Quel seuil «optimal» de 25-hydroxyvitamine D et quels apports de vitamine D pour réduire le risque de survenue

de maladies auto-immunes ?

Quelques études d’association suggèrent un lien entre niveaux de 25-hydroxyvitamine D, apports de vitamine D

et risque moindre de développer une maladie auto-immune, telle que sclérose multiple, arthrite rhumatoïde, diabète auto

 

immun

(1).

 

Les études actuellement les plus convaincantes concernent l’association entre apport de vitamine D chez le

nourrisson et risque de survenue d’un diabète de type I chez l’enfant et l’adulte jeune (5).

D’après leurs auteurs, un tel risque diminue si le nourrisson reçoit au moins 2 000 unités/jour de vitamine D (50 microgrammes/

jour - apports médicamenteux + apport par les laits enrichis) pendant la première année de vie.

Si tel est le cas, ce risque devrait être réduit chez l’enfant français. En effet, bien que les besoins en vitamine D

aient été estimés à 10 microgrammes/jour chez le nourrisson, des doses plus élevées ont été recommandées en France

dès 1963 (6) : 1 000 à 1 500 unités par jour (soit 25 à 37.5 microgrammes par jour) et même 2 500 unités par jour chez les

enfants à peau très pigmentée (62,5 microgrammes par jour). Dans notre expérience, l’apport moyen de 1 000 unités/jour

est associé à des valeurs de 25-hydroxyvitamine D de 31 ± 13 ng/ml (77 ± 32 nmol/l).

Institut Français pour la Nutrition Etat de la Science N° 1 - janvier 2008

V. Quel seuil «optimal» de 25-hydroxyvitamine D et quels apports de vitamine D pour réduire le risque de survenue

de cancer?

C’est cette fonction de la vitamine D qui retient actuellement le maximum d’attention. En effet, des études d’association

nord-américaines suggèrent un moindre risque de survenue ou de récidive de cancer (côlon principalement,

mais aussi sein et prostate) chez les sujets ayant des valeurs de 25-hydroxyvitamine D supérieures à 20 ng/ml (50

nmol/l) et chez ceux ayant des apports de vitamine D au moins égaux à 5-12 microgrammes/jour (7). Cependant, il sem

 

ble

prématuré de préconiser une augmentation des apports en vitamine D pour l’ensemble de la population. En effet,

de telles associations n’ont pas été observées en France (8). De plus, ces propositions n’ont pas encore été étayées

par des études d’intervention, et il reste beaucoup de questions non résolues avant d’envisager une étude prospective

d’intervention à grande échelle : quel apport de vitamine D, pour quelle population (ethnie, groupe d’âge, pré- ou postménopause,

…), pendant quelle durée, (9).

En conclusion

Les données récentes sur les effets de la vitamine D ont fait reconsidérer le bien-fondé des estimations sur les besoins

et apports conseillés en vitamine D. Elles donnent des arguments supplémentaires en faveur des stratégies de préven

 

tion

du rachitisme chez le nourrisson, mises en place en France depuis 1963. Elles obligent à réévaluer à la hausse les

apports recommandés chez les personnes âgées. Elles suggèrent qu’un apport plus élevé de vitamine D pourrait réduire

le risque de cancer du côlon et du sein chez l’adulte, mais restent insuffisantes pour modifier les recommandations

actuelles, et ceci d’autant plus que les données sur les doses potentiellement délétères de cette vitamine restent trop

parcellaires.

Institut Français pour la Nutrition Etat de la Science N° 1 - janvier 2008